加湿器レンタル・延長申し込み

お申込者情報

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お申込み内容

納品先施設名（1）*
納品先住所（1）*  - （郵便番号）

（市区町村・番地まで）
（建物名等）
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受取不可（1） 月 火 水 木 金 土 日 祝
申し込み区分（1）*  新規　  延長　  追加
お客様区分（1）*  新規のお客様  リピートのお客様
（1）*  ～    (ヵ月)     
台数（1）*  台

※赤印がついている項目は入力必須項目でございます。

※新規の場合お申込み受付日からレンタル開始まで最低7営業日いただいております。

※オンシーズン期間、出荷が重なる期間中、レンタル開始日が前後する場合がございます。予めご了承ください。

※延長の場合は延長期間のみ入力してください。

　例）最初の申込11/1→3/31を4/30まで延長の場合

　期間記入例）　4/1～4/30


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